ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛ. ΡΟΔΟΠΗΣ
Α.Π. ……….
ΗΜ/ΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ …………
|
Α Ι Τ Η Σ Η
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΟΝ.ΠΑΤΕΡΑ
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΙΕΥΘ/ΣΗ
Τ.Κ.-ΠΟΛΗ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ
Κομοτηνή .........
|
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
|
ΠΡΟΣ Το Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου Ροδόπης Κομοτηνή
Σας παρακαλώ να δεχτείτε
την υποψηφιότητά μου ως Μέλος του Δ.Σ.
στο συνδυασμό «………………………………………
………………………………………………………………… »
στις Αρχαιρεσίες του Ιατρικού
Συλλόγου Ροδόπης της 12ης Οκτ. 2014
και να μου χορηγήσετε βεβαίωση εγγραφής μου στο Σύλλογο , στην οποία θα φαίνεται μεταξύ άλλων ότι έχω εκπληρώσει τις οικονομικές μου υποχρεώσεις.
Ο/Η αιτών/ούσα
|